Menu back

Roszczenia z grupowych ubezpieczeń na życie i zdrowotnych

Kontakt i obsługa

Zadzwoń do nas 224 224 224

Oblicz składkę:

Samochód

Mieszkanie/dom

Podróż

Nie chcesz liczyć skladki sam?

Umów spotkanie z agentem

  • Agenci
  • Kalkulator
  • Pomoc
  • Kontakt

Zgłoszenie roszczenia

www.allianz.pl - Roszczenie z grupowych ubezpieczeń na życie i zdrowotnych

Jak zgłosić roszczenie

  • On line – wyślij uzupełniony druk zgłoszenia wraz z kompletem dokumentów za pośrednictwem formularza elektronicznego lub na adres email: szkody@allianz.pl
  • Wyślij dokumenty na adres:

            TU Allianz Życie Polska S.A.
            ul. Rodziny Hiszpańskich 1 
            02-685 Warszawa

  • Złóż dokumenty w dowolnym oddziale Allianz 

Dokumenty potrzebne do rozpatrzenia roszczenia dotyczącego Ubezpieczonego

Zgon Ubezpieczonego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Akt zgonu Ubezpieczonego
  3. Zaświadczenie określające przyczynę zgonu (karta statystyczna, zaświadczenie lekarskie)
  4. Dokument potwierdzający tożsamość Uposażonego
  5. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie (postanowienie prokuratury, wyrok sądu) jeżeli było prowadzone postępowanie
  6. Notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji
  7. Protokół sekcyjny w przypadku wykonania sekcji zwłok
  8. Kompletna dokumentacja medyczna związana z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u Ubezpieczonego oraz dotyczącej udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych (w przypadku okresu ubezpieczenia krótszego niż 3 lata)

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Akt zgonu Ubezpieczonego
  3. Zaświadczenie określające przyczynę zgonu (karta statystyczna, zaświadczenie lekarskie)
  4. Dokument potwierdzający tożsamość Uposażonego
  5. Opis okoliczności wypadku
  6. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie (postanowienie prokuratury, wyrok sądu) jeżeli było prowadzone postępowanie
  7. Notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji
  8. Protokół sekcyjny w przypadku wykonania sekcji zwłok

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Akt zgonu Ubezpieczonego
  3. Zaświadczenie określające przyczynę zgonu (karta statystyczna, zaświadczenie lekarskie)
  4. Dokument potwierdzający tożsamość Uposażonego
  5. Opis okoliczności wypadku
  6. Protokół BHP
  7. Orzeczenie ZUS o przyznaniu odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie (postanowienie prokuratury, wyrok sądu) jeżeli było prowadzone postępowanie
  9. Notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji
  10. Protokół sekcyjny w przypadku wykonania sekcji zwłok

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Akt zgonu Ubezpieczonego
  3. Zaświadczenie określające przyczynę zgonu (karta statystyczna, zaświadczenie lekarskie)
  4. Dokument potwierdzający tożsamość Uposażonego
  5. Opis okoliczności wypadku
  6. Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku gdy Ubezpieczony kierował pojazdem)
  7. Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie (postanowienie prokuratury, wyrok sądu) jeżeli było prowadzone postępowanie
  9. Notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji
  10. Protokół sekcyjny w przypadku wykonania sekcji zwłok

Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Akt zgonu Ubezpieczonego
  3. Zaświadczenie określające przyczynę zgonu (karta statystyczna, zaświadczenie lekarskie)
  4. Dokument potwierdzający tożsamość Uposażonego
  5. Opis okoliczności wypadku
  6. Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku gdy Ubezpieczony kierował pojazdem)
  7. Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie (postanowienie prokuratury, wyrok sądu) jeżeli było prowadzone postępowanie
  9. Notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji
  10. Protokół sekcyjny w przypadku wykonania sekcji zwłok
  11. Orzeczenie ZUS o przyznaniu odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy

Zgon Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu zgonu Ubezpieczonego
  3. Zaświadczenie określające przyczynę zgonu (karta statystyczna, zaświadczenie lekarskie)
  4. Protokół sekcyjny w przypadku wykonania sekcji zwłok
  5. Dokumentacja medyczna
  6. Dokument tożsamości Uposażonego

Wystąpienie poważnego zachorowania

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  3. Kompletna dokumentacja medyczna w zależności od rodzaju choroby:

Zawał serca

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta leczenia szpitalnego wraz z wynikami badań (EKG, echo serca, laboratoryjne)

Zabiegi kardiochirurgiczne w celu leczenia przewlekłej choroby niedokrwiennej serca

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego z otwarciem klatki piersiowej

Zabiegi kardiochirurgiczne wymiany zastawki

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego z otwarciem klatki piersiowej

Operacja aorty

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

Przeszczep tętnicy płucnej

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego na otwartym sercu

Kardiomiopatia

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Dokumentacja medyczna z rozpoznaniem postawionym przez lekarza kardiologa ze wskazaniem klasy niewydolności wg NYHA

Paraliż

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z oceną nasilenia niedowładu określonego w skali Loveta

Udar mózgu

  • Karta leczenia szpitalnego wraz z wynikami badań (TK, MRI) oraz opisem stanu neurologicznego przy wypisie
  • Dla GZ 11 – zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Stwardnienie rozsiane

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta leczenia szpitalnego wraz z wynikami badań (TK, MRI) oraz opisem stanu neurologicznego przy wypisie
  • Wyniki badania prążków oligoklonalnych
  • Dla GZ 11 – zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Choroba Parkinsona

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Postępujące porażenie nadjądrowe

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Choroba Creutzfelda-Jakoba

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Choroba Alzheimera

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Zapalenie mózgu

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta leczenie szpitalnego
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Łagodny guz mózgu

  • Wyniki badania histopatologicznego
  • Wyniki badań (TK, MRI)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza lub dokumentacja medyczna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia guza mozgu

Łagodny guz rdzenia

  • Wynik badania histopatologicznego
  • Wyniki badań (TK, MRI)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza lub dokumentacja medyczna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia guza rdzenia

Choroba neuronu ruchowego

  • Dokumentacja medyczna od lekarza neurologa z pierwszego rozpoznania choroby tj.:
  • stwardnienia zanikowego bocznego (SLA)
  • postępującego zaniku mięśni (PMA)
  • pierwotnego stwardnienia bocznego (PLS)
  • postępującego porażenia opuszkowego (PBP)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Zakażenie wirusem HIV

  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca przeprowadzenie transfuzji krwi w wyniku ktorej doszło do zakażenia
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca nastąpienie serokonwersji w okresie 6 miesięcy od daty pierwszego przetoczenia

Oparzenia skóry

  • Dokumentacja medyczna z leczenia wskazującej stopień i rozległość oparzenia
  • Oświadczenie zawierające datę, szczegółowy opis okoliczności oraz stan trzeźwości w chwili zdarzenia

Całkowita utrata wzroku

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę wzroku w obu oczach; rozpoznanie potwierdzone przez lekarza specjalistę okulistę po upływie 6 miesięcy od jej wystąpienia

Całkowita utrata słuchu

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę słuchu w obu uszach, trwającą nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy; rozpoznanie potwierdzone przez lekarza specjalistę otolaryngologa wraz z badaniem audiometrycznym

Całkowita utrata mowy

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę mowy trwającą nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy

Anemia aplastyczna wymagająca leczenia

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Wyniki badań trepanobiopsji (tj. biopsji szpiku)
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie w ośrodku specjalistycznym jedną z metod:
  • regularne transfuzje krwi i/lub preparatow krwiopochodnych
  • przeszczep szpiku kostnego
  • leczenie immunosupresyjne
  • leczenie stymulujące odnowę szpiku kostnego

Nowotwór

  • Dokumentacja medyczna od początku diagnostyki
  • Wynik badania histopatologicznego z pierwszego rozpoznania choroby

Niewydolność nerek

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca 3-miesięczny okres dializoterapii lub wpisania na listę oczekujących do przeszczepu

Przeszczep

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby będącej przyczyną przeszczepu
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca zarejestrowanie na Krajowej Liście Oczekujących lub dokonanie przeszczepu:
  • serca
  • wątroby
  • trzustki
  • płuca
  • szpiku kostnego

Schyłkowa niewydolność wątroby

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby wraz z wynikami badań

Ostra niewydolność wątroby

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby wraz z wynikami badań

Śpiączka

  • Karta leczenia szpitalnego wraz z opisem stanu neurologicznego przy wypisie
  • Dla GZ 11 – zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Cukrzyca typu I insulinozależna o ciężkim przebiegu

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna z leczenia szpitalnego potwierdzająca wystąpienie kwasicy ketonowej i/lub śpiączki ketonowej

Posocznica (sepsa) o ciężkim przebiegu

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby wraz z wynikami badań
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie na OIOM

Tężec o ciężkim przebiegu

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby wraz z wynikami badań
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie na OIOM

Zatorowość płucna

  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie na OIOM wraz z wynikami badań (scyntygrafia perfuzyjna płuc lub spiralna tomografia klatki piersiowej, echo serca, EKG, badania laboratoryjne)

Przewlekła niewydolność oddechowa

  • Dokumentacja medyczna od lekarza pulmonologa z rozpoznania choroby
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca konieczność tlenoterapii

Pierwotne nadciśnienie płucne

  • Dokumentacja medyczna od lekarza pulmonologa z rozpoznania choroby

Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Karta informacyjna leczenia szpitalnego
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego

Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Karta informacyjna leczenia szpitalnego
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Opis okoliczności wypadku

Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku komunikacyjnego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Karta informacyjna leczenia szpitalnego
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Opis okoliczności wypadku
  5. Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku gdy Ubezpieczony kierował pojazdem)
  6. Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego
  7. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku przy pracy

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Karta informacyjna leczenia szpitalnego
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Protokół BHP

Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Karta informacyjna leczenia szpitalnego
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Protokół BHP
  5. Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku gdy Ubezpieczony kierował pojazdem)
  6. Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego
  7. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Rekonwalescencja lub pobyt Ubezpieczonego w sanatorium

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  3. Karta informacyjną leczenia szpitalnego
  4. Druk ZUS ZLA wystawiony przez uprawnionego do tego lekarza – w przypadku świadczenia z tytułu rekonwalescencji
  5. Skierowanie na pobyt w sanatorium wydane przez uprawnionego do tego lekarza – w przypadku pobytu w sanatorium
  6. Opis okoliczności wypadku – w przypadku zdarzeń będących następstwem wypadku Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  7. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie, inne posiadane dokumenty – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Leczenie operacyjne Ubezpieczonego

  1. Druk zgłoszenie roszczenia
  2. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  3. Dokumentacja medyczna z przeprowadzenia zabiegu operacyjnego
  4. Dokumentacja medyczna z rozpoznania schorzenia będącego powodem operacji

Leczenie Ubezpieczonego w zakresie chirurgii jednego dnia

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  3. Skierowanie na zabieg operacyjny
  4. Dokumentacja medyczna z przeprowadzenia zabiegu operacyjnego
  5. Imienne rachunki/faktury – dowody poniesionych kosztów z zakresu chirurgii jednego dnia

Wystąpienie trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy
  3. Dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia tj. pełna historia choroby
  4. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  5. Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku gdy Ubezpieczony kierował pojazdem)
  6. Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego
  7. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Koszty leczenia poniesione na terenie RP w następstwie wypadku Ubezpieczonego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  3. Dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy
  4. Dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia tj. pełna historia choroby
  5. Dowody poniesionych kosztów leczenia na terenie RP, wskazujące wysokość kosztów poniesionych w związku z wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego
  6. Opis okoliczności wypadku
  7. Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku gdy Ubezpieczony kierował pojazdem)
  8. Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego
  9. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  10. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Dokumenty potrzebne do rozpatrzenia roszczenia z tytułu stomatologii refundacyjnej

  1. Druk zgłoszenia
  2. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  3. Dowody poniesionych kosztów uwzględniające wykaz i cenę poszczególnych świadczeń stomatologicznych

W przypadku dostarczenia dodatkowych dokumentów związanych z procesem likwidacji szkody / roszczenia, Ubezpieczony otrzyma informację odrębnym pismem.

Jak przesłać dokumenty

Zgłoś online roszczenie

Wyślij uzupełniony druk zgłoszenia wraz z kompletem dokumentów 

E-mailem

załącz dokumenty i wyślij na adres: szkody@allianz.pl

w temacie wpisując nr ref. (nr referencyjny) 2016/0000

MMS

ze zdjęciem na numer + 48 661 003 124

w tekście wiadomości wpisz numer szkody zgodnie z przykładem 123-1234567

Dokumenty potrzebne do rozpatrzenia roszczenia dotyczącego współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego

Zgon współmałżonka albo partnera Ubezpieczonego w następstwie choroby

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu zgonu
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Karta statystyczna zgonu lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu
  5. Odpis aktu małżeństwa – w przypadku zgonu współmałżonka

Zgon współmałżonka albo partnera Ubezpieczonego w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu zgonu
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Karta statystyczna zgonu lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu
  5. Opis okoliczności wypadku
  6. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  7. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Poważne zachorowanie współmałżonka albo partnera Ubezpieczonego

Druk zgłoszenia roszczenia

  • Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  • Odpis aktu małżeństwa – w przypadku poważnego zachorowania współmałżonka
  • Kompletna dokumentacja medyczna w zależności od rodzaju choroby jn.

Zawał serca

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta leczenia szpitalnego wraz z wynikami badań (EKG, echo serca, laboratoryjne)

Zabiegi kardiochirurgiczne w celu leczenia przewlekłej choroby niedokrwiennej serca

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego z otwarciem klatki piersiowej

Zabiegi kardiochirurgiczne wymiany zastawki

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego z otwarciem klatki piersiowej

Operacja aorty

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

Przeszczep tętnicy płucnej

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego na otwartym sercu

Kardiomiopatia

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Dokumentacja medyczna z rozpoznaniem postawionym przez lekarza kardiologa ze wskazaniem klasy niewydolności wg NYHA

Paraliż

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z oceną nasilenia niedowładu określonego w skali Loveta

Udar mózgu

  • Karta leczenia szpitalnego wraz z wynikami badań (TK, MRI) oraz opisem stanu neurologicznego przy wypisie
  • Dla GZ 11 – zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Stwardnienie rozsiane

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta leczenia szpitalnego wraz z wynikami badań (TK, MRI) oraz opisem stanu neurologicznego przy wypisie
  • Wyniki badania prążków oligoklonalnych
  • Dla GZ 11 – zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Choroba Parkinsona

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Postępujące porażenie nadjądrowe

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Choroba Creutzfelda-Jakoba

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Choroba Alzheimera

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Zapalenie mózgu

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta leczenie szpitalnego
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Łagodny guz mózgu

  • Wyniki badania histopatologicznego
  • Wyniki badań (TK, MRI)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza lub dokumentacja medyczna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia guza mozgu

Łagodny guz rdzenia

  • Wynik badania histopatologicznego
  • Wyniki badań (TK, MRI)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza lub dokumentacja medyczna potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia guza rdzenia

Choroba neuronu ruchowego

  • Dokumentacja medyczna od lekarza neurologa z pierwszego rozpoznania choroby tj.:
  • stwardnienia zanikowego bocznego (SLA)
  • postępującego zaniku mięśni (PMA)
  • pierwotnego stwardnienia bocznego (PLS)
  • postępującego porażenia opuszkowego (PBP)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Zakażenie wirusem HIV

  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca przeprowadzenie transfuzji krwi w wyniku ktorej doszło do zakażenia
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca nastąpienie serokonwersji w okresie 6 miesięcy od daty pierwszego przetoczenia

Oparzenia skóry

  • Dokumentacja medyczna z leczenia wskazującej stopień i rozległość oparzenia
  • Oświadczenie zawierające datę, szczegółowy opis okoliczności oraz stan trzeźwości w chwili zdarzenia

Całkowita utrata wzroku

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę wzroku w obu oczach; rozpoznanie potwierdzone przez lekarza specjalistę okulistę po upływie 6 miesięcy od jej wystąpienia

Całkowita utrata słuchu

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę słuchu w obu uszach, trwającą nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy; rozpoznanie potwierdzone przez lekarza specjalistę otolaryngologa wraz z badaniem audiometrycznym

Całkowita utrata mowy

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę mowy trwającą nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy

Anemia aplastyczna wymagająca leczenia

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Wyniki badań trepanobiopsji (tj. biopsji szpiku)
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie w ośrodku specjalistycznym jedną z metod:
  • regularne transfuzje krwi i/lub preparatow krwiopochodnych
  • przeszczep szpiku kostnego
  • leczenie immunosupresyjne
  • leczenie stymulujące odnowę szpiku kostnego

Nowotwór

  • Dokumentacja medyczna od początku diagnostyki
  • Wynik badania histopatologicznego z pierwszego rozpoznania choroby

Niewydolność nerek

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca 3-miesięczny okres dializoterapii lub wpisania na listę oczekujących do przeszczepu

Przeszczep

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby będącej przyczyną przeszczepu
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca zarejestrowanie na Krajowej Liście Oczekujących lub dokonanie przeszczepu:
  • serca
  • wątroby
  • trzustki
  • płuca
  • szpiku kostnego

Schyłkowa niewydolność wątroby

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby wraz z wynikami badań

Ostra niewydolność wątroby

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby wraz z wynikami badań

Śpiączka

  • Karta leczenia szpitalnego wraz z opisem stanu neurologicznego przy wypisie
  • Dla GZ 11 – zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Cukrzyca typu I insulinozależna o ciężkim przebiegu

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta informacyjna z leczenia szpitalnego potwierdzająca wystąpienie kwasicy ketonowej i/lub śpiączki ketonowej

Posocznica (sepsa) o ciężkim przebiegu

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby wraz z wynikami badań
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie na OIOM

Tężec o ciężkim przebiegu

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby wraz z wynikami badań
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie na OIOM

Zatorowość płucna

  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie na OIOM wraz z wynikami badań (scyntygrafia perfuzyjna płuc lub spiralna tomografia klatki piersiowej, echo serca, EKG, badania laboratoryjne)

Przewlekła niewydolność oddechowa

  • Dokumentacja medyczna od lekarza pulmonologa z rozpoznania choroby
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca konieczność tlenoterapii

Pierwotne nadciśnienie płucne

  • Dokumentacja medyczna od lekarza pulmonologa z rozpoznania choroby

Leczenie współmałżonka albo partnera Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Karta informacyjna leczenia szpitalnego
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego – w przypadku leczenia w szpitalu współmałżonka

Leczenie współmałżonka albo partnera Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Karta informacyjna leczenia szpitalnego
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego – w przypadku leczenia w szpitalu w następstwie wypadku współmałżonka
  5. Protokół BHP – w przypadku wypadku w pracy Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem jeżeli współmałżonek albo partner był kierowcą pojazdu
  6. Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego
  7. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Dokumenty potrzebne do rozpatrzenia roszczenia dotyczącego dziecka Ubezpieczonego

Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  3. Odpis aktu urodzenia

W przypadku przysposobienia – prawomocne postanowienie sądu opiekuńczego orzekające przysposobienie.

Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu urodzenia
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Specjalistyczna dokumentacja medyczna potwierdzająca rozpoznanie wady wrodzonej

Urodzenie się martwego dziecka ubezpieczonemu

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu urodzenia z odpowiednią adnotacją
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Karta leczenia szpitalnego z informacją o wieku ciąży

Zgon dziecka Ubezpieczonego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu zgonu dziecka
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Karta statystyczna zgonu lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu

Zgon dziecka Ubezpieczonego w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu zgonu
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Karta statystyczna zgonu lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu
  5. Opis okoliczności wypadku
  6. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  7. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu zgonu Ubezpieczonego
  3. Odpis aktu urodzenia dziecka
  4. Zaświadczenie określające przyczynę zgonu (karta statystyczna, zaświadczenie lekarskie)
  5. Dokument potwierdzający przejęcie opieki prawnej nad dzieckiem Ubezpieczonego
  6. Dokument potwierdzający tożsamość opiekuna prawnego osieroconego dziecka lub gdy dziecko jest pełnoletnie dokument potwierdzający tożsamość osieroconego dziecka

Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego

Druk zgłoszenia roszczenia

  • Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  • Odpis aktu urodzenia dziecka
  • Kompletna dokumentacja medyczna w zależności od rodzaju choroby jn.

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby
  • Karta leczenia szpitalnego wraz z wynikami badań płynu mózgowo-rdzeniowego
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Łagodny guz rdzenia

  • Wynik badania histopatologicznego
  • Wyniki badań (TK, MRI)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia guza rdzenia

Łagodny guz śródczaszkowy

  • Wynik badania histopatologicznego
  • Wyniki badań (TK, MRI)
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia guza mózgu

Paraliż

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z oceną nasilenia niedowładu (po 6 miesiącach od diagnozy) określonego w skali Loveta

Zapalenie mózgu

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Karta leczenia szpitalnego
  • Zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Cukrzyca

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby, potwierdzająca minimum 3-miesięczny okres leczenia insuliną

Dystrofia mięśniowa

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby

Krańcowa niewydolność nerek

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby
  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca 3-miesięczny okres dializoterapii lub wpisania na listę oczekujących do przeszczepu

Nowotwory złośliwe z białaczkami i chłoniakami

  • Dokumentacja medyczna od początku diagnostyki
  • Wynik badania histopatologicznego z pierwszego rozpoznania choroby

Posocznica (sepsa) o ciężkim przebiegu

  • Dokumentacja medyczna z rozpoznania choroby wraz z wynikami badań
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca leczenie na OIOM

Przeszczep

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby będącej przyczyną przeszczepu
  • Dokumentacja medyczna potwierdzająca zarejestrowanie na Krajowej Liście Oczekujących lub dokonanie przeszczepu:
  • serca
  • wątroby
  • trzustki
  • płuca
  • szpiku kostnego

Schyłkowa niewydolność wątroby

  • Dokumentacja medyczna z pierwszego rozpoznania choroby wraz z wynikami badań

Śpiączka

  • Karta leczenia szpitalnego wraz z opisem stanu neurologicznego przy wypisie
  • Dla GZ 11 – zaświadczenie lekarza neurologa z opisem stanu neurologicznego określonego w skali Rankina, Barthel lub Katza

Całkowita utrata mowy

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę mowy trwającą nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy

Całkowita utrata słuchu

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę słuchu w obu uszach, trwającą

nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy; rozpoznanie potwierdzone przez lekarza specjalistę otoloryngologa wraz z badaniem audiometrycznym

Całkowita utrata wzroku

  • Dokumentacja potwierdzająca całkowitą, nieodwracalną utratę wzroku w obu oczach; rozpoznanie

potwierdzone przez lekarza specjalistę okulistę po upływie 6 miesięcy od jej wystąpienia

Oparzenia skóry

  • Dokumentacja medyczna z leczenia wskazującej stopień i rozległość oparzenia
  • Oświadczenie zawierające datę, szczegółowy opis okoliczności oraz stan trzeźwości w chwili zdarzenia

Leczenie dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu urodzenia dziecka
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego dziecka

Leczenie dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu urodzenia dziecka
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego dziecka
  5. Opis okoliczności wypadku
  6. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  7. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Wystąpienie uszczerbku na zdrowiu dziecka Ubezpieczonego w następstwie wypadku

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu urodzenia dziecka
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy
  5. Dokumentacja medyczna przebiegu leczenia tj. pełna historia choroby dziecka
  6. Opis okoliczności wypadku
  7. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  8. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Koszty leczenia poniesione na terenie RP w następstwie wypadku dziecka Ubezpieczonego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Odpis aktu urodzenia dziecka
  3. Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  4. Dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy
  5. Dokumentacja medyczna przebiegu leczenia tj. pełna historia choroby dziecka
  6. Dowody poniesionych kosztów leczenia na terenie RP, wskazujące wysokość kosztów poniesionych w związku z wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego
  7. Opis okoliczności wypadku
  8. Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  9. Orzeczenie kończące postępowanie w sprawie lub inne posiadane dokumenty dotyczące postępowania będącego jeszcze w toku, które mogą potwierdzić zasadność lub wysokość roszczenia – jeżeli było lub jest prowadzone dochodzenie/śledztwo

Dokumenty potrzebne do rozpatrzenia roszczenia dotyczącego rodziców

Zgon rodzica współmałżonka albo partnera Ubezpieczonego

  1. Druk zgłoszenia roszczenia
  2. Akt zgonu rodzica/rodzica współmałżonka Ubezpieczonego
  3. Akt małżeństwa Ubezpieczonego (w przypadku rodzica współmałżonka Ubezpieczonego)
  4. Dowód osobisty Ubezpieczonego